Inscription événements Promotion Santé ARA

Gestion des préinscriptions
Promotion Santé Auvergne Rhône Alpes

Formulaire de préinscription

Formation : Prévention du suicide : Formation « Sentinelles au repérage de la crise suicidaire »

22 place Arthur Rimbaud, 26000 Valence - 3 et 4 juin - Durée : 14h - Coût : 0
Organisateur : PROMOTION SANTE ARA 26 - Délégation Drôme
Prérequis : Il n’y a pas de prérequis
Contact du référent pédagogique : laetitia.di-nunno@promotion-sante-ara.org
Contact administratif : laetitia.di-nunno@promotion-sante-ara.org

* saisie obligatoire

Informations stagiaire

Prénom *

Nom *

Profession / Fonction *

Mail *

Téléphone portable *

Adresse

Ville *

Votre structure/entreprise

Nom / Raison sociale

Service

SIRET

Adresse

Ville

Contact de votre responsable

Prénom

Nom

Fonction

Mail

Tél

Contact administratif pour la gestion de votre inscription (si différent du responsable)

Prenom

Nom

Fonction

Mail

Tél

Financement de la formation

Si autre financement, précisez

Si OPCO, nom et contact OPCO

Développement Professionnel Continu

Souhaitez-vous inscrire cette formation à votre DPC ?

OUI NON

Si inscription à votre DPC, précisez le n° ADELI

Si inscription à votre DPC, précisez votre date de naissance

Prérequis [Rappel des prérequis]

Merci de justifier que vous remplissez les pré-requis demandés *

Entretien clinique

Etes-vous formé à l'entretien clinique ?

OUI NON

Vos besoins, attentes et questions

Quels sont vos besoins ou vos attentes ? *

Autres informations/questions

Vos remarques :

N’hésitez pas à nous contacter en cas de besoin spécifique [retrouver les contacts ici], notamment lié à une situation de handicap.